벌써 2021년 지축년이 시작한지도 6일이 지났네요. 저도 매년 이 맘때면 새해의 목표를 세워봅니다만 늘 작심 삼일로 그쳤는데 올해는 지축년 소의 해인 만큼 소처럼 우직하게 초심을 잃지 않고 새해 세운 목표를 향해 묵묵히 나아가는 한해가 되도록 노력하겠습니다.
오늘은 여러분들에게 전립선 비대증(Benign prostatic hyperplasia) 치료중에 최소침습수술적 치료(Minimally invasive surgical therapy;MIST) 두 가지에 대해서 소개해 볼까 합니다. 전립선 비대증 치료는 크게 약물치료와 수술적 치료로 나뉩니다. 일반적으로 많은 전립선 비대증 환자들은 비뇨의학과 외래를 방문하여 약물치료부터 일단 치료를 하게 됩니다. 약물치료를 시작하게되면 대게는 증상의 호전을 경험하게 되는데 약물에도 증상의 호전을 보이지 않는 심한 전립선 비대증 환자나 이미 다른 동반질환이 많아서 약복용에 있어 경제적, 신체적 부담을 느끼는 환자, 그리고 약 복용에 의해서 발기및 사정장애를 원치않는 환자들은 자의반, 타의반 수술적 치료를 고려하지 않을수 없게 됩니다.
하지만 환자들이 수술상담을 할 때, 수술을 망설이는 이유중에 하나가 수술후 생기는 발기부전이나 사정장애입니다.
전립선 비대증의 수술적 방법에는 전통적인 표준치료였던 경요도 전립선 절제술(Transurethral resection of prostate; TURP), 이보다 한단계 업그레이드 된 수술로 평가되는 홀뮴 레이저(Holmium laser)를 이용한 홀렙 전립선 제거술(Hollep operation) 을 들수 있습니다. 하지만 이러한 수술은 척추마취 혹은 전신마취를 요하고, 수술시 출혈의 가능성도 있고, 수술후 1~3일 정도 요도 카테터(소변줄) 유지가 필요합니다. 게다가 드물지만 전립선 피막 천공이나 방광의 손상도 발생할수 있어 다소 침습적(Invasive)입니다. 그리고 성적으로 왕성하거나 비교적 젊은 환자들은 수술후 역행성 사정으로 인한 사정량 감소 및 드물게 생기는 발기능 감퇴등에 민감하게 반응합니다. 이 밖에도 수술후 본인도 모르게 소변이 찔끔찔끔 세는 요실금 증상을 일시적으로 겪는 환자도 있습니다.
수술후 생길 수 있는 이와 같은 합병증을 언급해서 자칫 전립선 비대증은 수술을 하면 안되는구나 오해할 수 있는데 수술을 경험한 환자의 80~90%는 배뇨증상 및 삶의 질의 개선을 보입니다.
그래서 오늘은 약은 복용하기 싫고 기존 전립선 수술에 대한 두려움 및 성기능 감퇴를 걱정하는 전립선 비대증 환자에게 대안이 될 만한 최소침습수술적 치료인 유로리프트(Urolift) 와 레쥼(Rezum) 치료에 대해서 간단히 살펴 보도록 하겠습니다.
먼저 유로리프트는 2010년 전후로 캐나다및 미국에서 최초로 시행되었으며 국내에서는 2015년도에 도입되어 현재 비뇨의학과 개원가 및 준종합병원을 중심으로 점점 확대 시행되고 있습니다. 처음 국내에 소개되었을 때 당시만 해도 유로리프트치료 결과에 대한 중장기적 추적 논문도 없고 배뇨증상의 개선도 기존의 고전적 수술 방법에 비해서 적어서 대학병원에서는 유로리프트 치료 시행을 보류하거나 회의적으로 보는 경향도 많았습니다. 저 또한 도입당시 관심은 있었으나 유로리프트의 안전성 및 중장기 효과에 대해서 의문을 가졌던 터라 지금까지 시행은 하지 않고 있습니다.
하지만 2010년 중,후반에 접어 들면서 조금씩 학회에서 Urolift 에 대한 중장기 치료결과에 대한 논문이 쌓이고 2018년 미국 FDA 에서 Urolift 치료 범위를 확대하는데 허가를 내주면서 Urolift 에 대한 학계의 의심의 눈초리는 조금씩 걷히고 어엿한 전립선 비대증 치료의 한가지 옵션으로 자리매김하고 있습니다.
유로리프트 시술은 위의 그림처럼 양쪽 끝이 마치 스테플러 알처럼 생긴 영구적 임플란트를 내시경으로 전립선 요도부위까지 접근한뒤 전립선 양쪽 측 엽(Lateral lobe)을 마치 허리띠로 뱃살을 졸라 매듯이 걸어서 당겨주는 시술이다.
유로리프트의 장점은 수술 원리가 상당히 직관적이고 물리적으로 소변이 지나가는 요도를 넓혀 줌으로 해서 증상 개선이 수술 후 즉각적으로 나타난다는 점입니다. 마취 방법도 경구 마취제를 복용하거나 요도카테터를 통해서 리도카인 국소 마취제를 수술부위에 흡수되게끔 하는 방법으로도 충분합니다. 수술후 일상생활으로 복귀하는 데에도 일주일 충분한 편입니다.
2017년 6월 The Canadian Journal of Urology 학술지에 게제된 논문 " Five year results of the prospective randomized contolled prostatic urethral L.I.F.T. study" 에 실린 아래 그래프는 유로리프트의 치료 효과가 최소 5년이상은 비교적 잘 유지된다는 사실을 보여주고 있습니다.
위 표를 간단히 설명드리면 수술후 5년이 경과된 시점에서도 IPSS(International prostate symptom score), QOL(Quality of life), BPHII(Benign prostate hyperplasia impact index), Qmax(배뇨시 최고 유속) 에서 수술전과 비교해서도 36%, 50%, 52%, 44% 개선된 상태가 유지되는 결과를 보여주고 있습니다. 각각의 지표는 비뇨의학과 의사들이 환자들이 얼마나 소변을 잘 보는지 평가하는데 이용하는 환자-주관적 혹은 객관적 지표입니다. 그리고 5년 추적기간 동안 13.6%(4.3%: Urolift, 9.3%: TURP or Laser 수술)는 외과적 재수술을 시행하였습니다.
하지만 유로리프트도 장점만 있는 것은 아닙니다. 우선 요로 폐쇄가 전립선 측엽에 의한 것이 아니라 중앙 엽(Median lobe) 의 비대나 돌출로 인해서 생기는 경우에는 유로리프트로 증상 개선을 기대하기 힘들고 비급여 치료다 보니 환자 부담 수술 비용이 높고 수술시 사용되는 임플란트 수에 비례해서 수술 비가 올라가기 때문에 80cc 이상의 심한 전립선 비대증 환자는 수술 비용이 많이 발생하는 단점이 있다. 사실 우리나라 의료 현장에서도 유로리프트 치료를 받는 환자의 대부분은 실비보험에 가입한 환자입니다. 그리고 임플란트에 결석이나 소변내 찌꺼기가 잘 엉겨붙어 임플란트를 제거하는 경우도 보고되고 있습니다.
다음으로 소개드릴 치료는 레쥼(Rezum)입니다.
레쥼 치료는 가장 최신의 최소침습수술적 치료로써 2015 년도 미국 FDA 승인을 받은 이후 미국 유럽에서 현재 활발히 시행중에 있는 치료입니다. 아쉽게도 국내에서는 현재 보험 작업중으로 치료가 불가합니다. 식약처에서 인허가가 빠르게 진행된다면 내년쯤에는 국내에서도 시행할수 있지 않을까 예상해 봅니다.
레쥼은 고주파를 이용한 103°C 고열의 수증기를 전립선 조직내부로 주입시켜 전립선 조직의 괴사를 유도하는 치료입니다. 기존의 열의 전도를 이용한 전립선 조직의 파괴가 아니라 전립선 조직 사이사이로 빠르게 퍼져나가는 스팀의 확산에 의해 열에너지를 전달하는 방식이 기존의 한계를 뛰어 넘은 것으로 평가됩니다. 레쥼의 치료 시간은 10분 내외로 유로리프트에 비해서도 적게 걸리며 전립선의 중앙 엽(median lobe)에 의한 요도의 폐쇄가 있는 경우에는 유로리프트 치료가 제한적이나 레쥼은 환자 선택시 전립선의 모양에 큰 구애를 받지 않는 점도 장점입니다. 치료 효과는 열에너지에 의한 전립선 조직의 괴사 및 흡사가 완료되는데 약 12주가 소요되므로 유로리프트에 비해서는 다소 서서히 발생하는 경향이 있습니다.
2020년 7월에 발표된 논문 초록에서 레쥼의 5년 치료 결과를 보고하였는데 아래 표처럼 유로리프트와 견주어도 손색이 없습니다. 레쥼(Rezum) 1회 치료후 5년이 지난 시점에서 IPSS(International prostate symptom score), QOL(Quality of life), BPHII(Benign prostate hyperplasia impact index), Qmax(배뇨시 최고 유속) 각각 48%, 46%, 49%, 49% 개선된 상태가 유지 된다고 합니다. 유로리프트에 비해 5년동안 재수술 확률이 4.4%로 약간 낮은 것도 주목할만 합니다. 레쥼과 유로리프트 모두 5년뒤 전립선 약물치료를 다시 개시한 확률은 10% 정도로 비슷하다고 보고하고 있습니다.
마지막으로 오늘 소개드린 최소침습수술적 치료(Minimally invasive surgical therapy;MIST)인 유로리프트와 레쥼(Rezum)은 아직 치료가 소개된지 10년 이내의 최신 치료로 앞으로도 효과와 안전성에 대한 많은 임상연구가 이루어 질것으로 기대됩니다. 전립선 비대증 약 복용으로 인한 성기능의 저하를 걱정하시는 환자나 기존의 전통적인 전립선 절제술로 인해 생기는 역행성 사정이나 요실금 같은 부작용이 걱정되시는 환자라면 성기능에 영향을 거의 주지 않는 위의 두가지 치료방법을 한번 고려해보시고 비뇨의학과 전문의와 상담을 해보시는 것도 괜찮을 것 같습니다.
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